Bewertungsformular zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität

Name des Tierbesitzers *

Name des Tieres *

Das heutige Gewicht des Tieres: * kg

in kg

Name der Person, die den Fragebogen ausfüllt: *

E-Mail Adresse dieser Person: *

Fröhlichkeit

	Stimme nicht zu	Keines von beiden	Stimme zu
Mein Haustier möchte spielen	Mein Haustier möchte spielen - Stimme nicht zu	Mein Haustier möchte spielen - Keines von beiden	Mein Haustier möchte spielen - Stimme zu
Mein Haustier reagiert auf meine Gegenwart	Mein Haustier reagiert auf meine Gegenwart - Stimme nicht zu	Mein Haustier reagiert auf meine Gegenwart - Keines von beiden	Mein Haustier reagiert auf meine Gegenwart - Stimme zu
Mein Haustier hat Freude am Leben	Mein Haustier hat Freude am Leben - Stimme nicht zu	Mein Haustier hat Freude am Leben - Keines von beiden	Mein Haustier hat Freude am Leben - Stimme zu

Gemütszustand

	Stimme nicht zu	Keines von beiden	Stimme zu
Mein Haustier hat mehr gute als schlechte Tage	Mein Haustier hat mehr gute als schlechte Tage - Stimme nicht zu	Mein Haustier hat mehr gute als schlechte Tage - Keines von beiden	Mein Haustier hat mehr gute als schlechte Tage - Stimme zu
Mein Haustier schläft mehr und ist selten wach	Mein Haustier schläft mehr und ist selten wach - Stimme nicht zu	Mein Haustier schläft mehr und ist selten wach - Keines von beiden	Mein Haustier schläft mehr und ist selten wach - Stimme zu
Mein Haustier wirkt lustlos/deprimiert, nicht aufmerksam	Mein Haustier wirkt lustlos/deprimiert, nicht aufmerksam - Stimme nicht zu	Mein Haustier wirkt lustlos/deprimiert, nicht aufmerksam - Keines von beiden	Mein Haustier wirkt lustlos/deprimiert, nicht aufmerksam - Stimme zu

Schmerzen

	Stimme nicht zu	Keines von beiden	Stimme zu
Mein Haustier hat Schmerzen	Mein Haustier hat Schmerzen - Stimme nicht zu	Mein Haustier hat Schmerzen - Keines von beiden	Mein Haustier hat Schmerzen - Stimme zu
Mein Haustier hechelt häufig, auch in Ruhe	Mein Haustier hechelt häufig, auch in Ruhe - Stimme nicht zu	Mein Haustier hechelt häufig, auch in Ruhe - Keines von beiden	Mein Haustier hechelt häufig, auch in Ruhe - Stimme zu
Mein Haustier zittert manchmal	Mein Haustier zittert manchmal - Stimme nicht zu	Mein Haustier zittert manchmal - Keines von beiden	Mein Haustier zittert manchmal - Stimme zu

Appetit

	Stimme nicht zu	Keines von beiden	Stimme zu
Mein Haustier frisst normal	Mein Haustier frisst normal - Stimme nicht zu	Mein Haustier frisst normal - Keines von beiden	Mein Haustier frisst normal - Stimme zu
Mein Haustier scheint an Übelkeit zu leiden/erbricht	Mein Haustier scheint an Übelkeit zu leiden/erbricht - Stimme nicht zu	Mein Haustier scheint an Übelkeit zu leiden/erbricht - Keines von beiden	Mein Haustier scheint an Übelkeit zu leiden/erbricht - Stimme zu
Mein Haustier frisst „Leckerchen“	Mein Haustier frisst „Leckerchen“ - Stimme nicht zu	Mein Haustier frisst „Leckerchen“ - Keines von beiden	Mein Haustier frisst „Leckerchen“ - Stimme zu

Hygiene

	Stimme nicht zu	Keines von beiden	Stimme zu
Mein Haustier kann sich sauber halten	Mein Haustier kann sich sauber halten - Stimme nicht zu	Mein Haustier kann sich sauber halten - Keines von beiden	Mein Haustier kann sich sauber halten - Stimme zu
Mein Haustier riecht schlecht oder hat Hautreizungen	Mein Haustier riecht schlecht oder hat Hautreizungen - Stimme nicht zu	Mein Haustier riecht schlecht oder hat Hautreizungen - Keines von beiden	Mein Haustier riecht schlecht oder hat Hautreizungen - Stimme zu
Das Fell meines Haustiers ist fettig, verfilzt und spröde	Das Fell meines Haustiers ist fettig, verfilzt und spröde - Stimme nicht zu	Das Fell meines Haustiers ist fettig, verfilzt und spröde - Keines von beiden	Das Fell meines Haustiers ist fettig, verfilzt und spröde - Stimme zu

Wasseraufnahme (Hydration)

	Stimme nicht zu	Keines von beiden	Stimme zu
Mein Haustier trinkt ausreichend	Mein Haustier trinkt ausreichend - Stimme nicht zu	Mein Haustier trinkt ausreichend - Keines von beiden	Mein Haustier trinkt ausreichend - Stimme zu
Mein Haustier hat Durchfall	Mein Haustier hat Durchfall - Stimme nicht zu	Mein Haustier hat Durchfall - Keines von beiden	Mein Haustier hat Durchfall - Stimme zu
Mein Haustier lässt normale Mengen an Urin	Mein Haustier lässt normale Mengen an Urin - Stimme nicht zu	Mein Haustier lässt normale Mengen an Urin - Keines von beiden	Mein Haustier lässt normale Mengen an Urin - Stimme zu

Mobilität

	Stimme nicht zu	Keines von beiden	Stimme zu
Mein Haustier bewegt sich normal	Mein Haustier bewegt sich normal - Stimme nicht zu	Mein Haustier bewegt sich normal - Keines von beiden	Mein Haustier bewegt sich normal - Stimme zu
Mein Haustier liegt den ganzen Tag an einem Ort	Mein Haustier liegt den ganzen Tag an einem Ort - Stimme nicht zu	Mein Haustier liegt den ganzen Tag an einem Ort - Keines von beiden	Mein Haustier liegt den ganzen Tag an einem Ort - Stimme zu
Mein Haustier ist so aktiv wie immer	Mein Haustier ist so aktiv wie immer - Stimme nicht zu	Mein Haustier ist so aktiv wie immer - Keines von beiden	Mein Haustier ist so aktiv wie immer - Stimme zu

Allgemeine Gesundheit

	Schlechter	Gleich	Besser
Allgemeine Gesundheit im Vergleich zur letzten Beurteilung	Allgemeine Gesundheit im Vergleich zur letzten Beurteilung - Schlechter	Allgemeine Gesundheit im Vergleich zur letzten Beurteilung - Gleich	Allgemeine Gesundheit im Vergleich zur letzten Beurteilung - Besser
Allgemeine Gesundheit im Vergleich zur ersten Diagnose	Allgemeine Gesundheit im Vergleich zur ersten Diagnose - Schlechter	Allgemeine Gesundheit im Vergleich zur ersten Diagnose - Gleich	Allgemeine Gesundheit im Vergleich zur ersten Diagnose - Besser

Derzeitige Lebensqualität

	Sehr schlecht	Gleich (normal)	Ausgezeichnet
Derzeitige Lebensqualität	Derzeitige Lebensqualität - Sehr schlecht	Derzeitige Lebensqualität - Gleich (normal)	Derzeitige Lebensqualität - Ausgezeichnet

Danke für Ihre Unterstützung im Sinne anderer Patienten, denen wir noch besser helfen können.

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